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全市首次实施的城乡居民医保统筹今日上线 430万九江人可受益

更新时间:2019-11-08 21:10:49 

9月30日,记者从市医疗和社会保障局了解到,根据《九江市城乡居民基本医疗保险统筹管理细则(试行)》的通知精神,全市首次城乡居民医疗保险统筹于10月1日正式启动,约430万九江人受益。

1.融资标准和支付范围

门诊统筹基金由县(市、区)为单位管理。城乡居民基本医疗保险个人缴费标准的70%从个人(家庭)账户基金中扣除,其余部分指定为门诊统筹基金。2019年门诊统筹基金筹资标准为每人每年50元(季度标准为12.5元)。

本政策范围内的门诊医疗费用是指国家基本药物、基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施清单内的门诊医疗费用。县级中医医院门诊只支付政策范围内的中医治疗费用。

实行国家基本药物制度的定点基层医疗机构家庭医生一般咨询费和服务费。一般医疗费用:乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)标准10元/次(包括:门诊统筹基金支付8元,个人支付2元)。村(社区)卫生所(社区卫生服务站)标准为9元/次(包括:门诊统筹基金支付8元,个人支付1元);家庭医生签约服务费:每个人签约服务,门诊统筹基金每年支付3元。

门诊统筹基金用于支付上述门诊医疗费用(门诊特殊慢性病除外)、一般医疗费用和家庭医生服务费。不得用于冲抵城乡居民个人保险费、返还城乡居民现金、支付住院期间发生的门诊医疗费用。

2、参保居民必须选择定点门诊医疗机构

各县(市、区)应将符合基层医疗机构建设标准和定点医疗保险标准的县级中医医院、乡镇(街道)医院(社区卫生服务中心)和村(社区)诊所(社区卫生服务站)纳入门诊统筹定点医疗机构,并按行政区划隶属关系公布医疗机构名单。

因为九江市、浔阳区、莲溪区、九江经济技术开发区和八里湖新区没有县级中医医院,可以将九江中医医院纳入定点,也可以将周边县(市、区)中医医院纳入定点。

每年1月1日至12月31日享受门诊统筹福利。参保居民从正常缴费的第二天开始享受待遇,未参保缴费期间不享受门诊统筹待遇。

参保居民在每年10月1日至12月31日缴纳保险费时,可选择所在乡镇管辖的县级中医医院、乡镇(街道)医院(社区卫生服务中心)和行政村(社区)指定卫生所(社区卫生服务站)作为下一年度的门诊统筹定点医疗机构(包括家庭医生合同制服务机构)。中间不允许变更定点医疗机构。在非定点医疗机构就医的,不享受门诊统筹待遇。

2019年是实施门诊统筹的第一年。原则上,参保居民门诊统筹定点医疗机构默认为县(市、区)中医医院、乡镇(街道)医院(社区卫生服务中心)和所辖行政村(社区)的定点卫生所(社区卫生服务站)。在随后几年内,如果参保居民未在规定时间内做出选择,默认为上一年的门诊统筹定点医疗机构。

大学生年度资助标准为每人每年30元,将根据门诊医疗费用的发生情况适时调整。门诊医疗将在校医室进行。门诊发生的医疗费用将由学校和当地医疗保险经办机构在门诊统筹人头费用总额内如实结算。超支将不予弥补。

3、门诊费用可直接在医疗机构结算

参保居民在选定的门诊统筹定点医疗机构刷社会保障卡就医,门诊医疗费用直接在医疗机构结算。

政策范围内的门诊医疗费用,乡镇(街道)医院(社区卫生服务中心)、村(社区)诊所(社区卫生服务站)按65%的比例支付,县级中医医院按40%的比例由门诊统筹基金支付。

符合医疗救助条件的贫困人口在政策范围内的门诊医疗费用,门诊统筹基金按照规定支付其余医疗救助费用。其中,100%的特困供养人员(有备案卡的农村五保供养人员、无备案卡的儿童、特困供养人员-农村五保供养人员、特困供养人员-无家属儿童、特困供养人员-城市三无人员)由医疗救助基金(年封顶线1000元)支付,50%的城乡最低生活保障对象(有备案卡的普通补充人员、城市最低生活保障普通补充对象、农村最低生活保障普通补充对象)

参保居民门诊报销限额为每天一次,一般3天内不得重复门诊就医,确因病情变化需要门诊就医的,医疗机构应做好病历登记和保留等资料备查。

门诊统筹基金以乡镇(街道)为单位,年初实行总额预算控制管理。乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)、县(市、区)中医医院和所辖行政村(社区)指定的卫生所(社区卫生服务站)作为乡镇(街道)包干使用,“包干使用、结余留用、超支自负”。

该办法还规定了家庭医生合同服务费、门诊医疗费用和医疗救助的结算。不符合要求的医疗费用将不予支付。拆分费用、假处方、假发票和重复录入等欺诈和保险欺诈将受到严厉处罚。严肃查处,严格追究相关机构和责任人的经济、行政和刑事责任。

(王焕华,记者鲍华斯)

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